Imię i nazwisko / Name and Surname

E-mail

Numer telefonu / Telephone number

Wiek / Age

Płeć / Gender

Kobieta / Female
Mężczyzna / Male

Rodzaj niepełnosprawności i oczekiwana pomoc / Handicap and request help:

Czy pasażer może chodzić / Does passenger is able to walk?

Tak / Yes
Nie / No

Czy pasażer posiada własny wózek inwalidzki? / If you can not walk, do you own a wheelchair

Tak / Yes
Nie / No

Czy wózek wyposażony jest w silnik elektryczny / Electrical wheelchair?

Tak / Yes
Nie / No

Czy pasażer będzie podróżował z butlą telnową? / Does passenger traveling with oxygen bag?

Tak / Yes
Nie / No

Data i godzina wylotu z Poznania / Date and time of departure from Poznan(dd-mm-yyyy 00:00)

Odlot z Poznania do: / Departure from Poznan to:

Numer rejsu / Flight number:

Data i godzina przylotu do Poznania / Date and time of arrival to Poznan (dd-mm-yyyy 00:00)

Przylot do Poznania z: / Arrival to Poznan from:

Numer rejsu / Flight number:

Środek transportu na/z lotnisko/a / Mean of transport to/from the airport

samochód / car
autobus / bus
taxi / taxi
inny / other

Preferowany punkt zgłoszenia przybycia na lotnisko / Preferred call point:

recepcja parkingu / parking office
wejście główne / main entrance
informacja w holu głównym / main hall information desk